Внезапная смерть, реанимация и интенсивная терапия у взрослых

ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Диагноз клинической смерти устанавливается на основании следующих основных признаков: отсутствие сознания, отсутствие дыхания (или дыхание агональноготипа), отсутствие пульса на магистральных артериях, расширение зрачков и отсутствие фотореакции, полная атония и арефлексия или генерали­зованные судороги. Наличие 3 признаков из первых 4 свидетельствует о пре­кращении эффективного кровообращения и является основанием для поста­новки диагноза клинической смерти.

2. ЭКГ-контроль или непрерывный мониторинг витальных функций во время реанимации.

3. Точное время наступления клинической смерти должно быть зафикси­ровано в медицинском документе.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Мероприятиями высшей срочности при проведении сердечно-легоч-но-церебральной реанимации являются: обеспечение свободной проходи­мости дыхательных путей, закрытый массаж сердца, искусственная вентиля­ция легких.

2. Свободная проходимость дыхательных путей обеспечивается положени­ем больного на спине на ровной твердой поверхности с максимальным окци­питальным разгибанием в шейном отделе позвоночника (подложить под пле­чевой пояс тугой валик); выведением вперед нижней челюсти; санированием ротовой полости и ротоглотки, в случае наличия инородного содержимого вдыхательных путях производится прерывистая (12—15 с с интервалами 15— 20 с) аспирация его; в ротовую полость вводится Б-образный воздуховод или ларингеальная маска (Л М).

3. В срочную фазу дыхательной реанимации искусственная вентиляция легких (ИВЛ) производится вначале способами «изо рта в рот» или «изо рта к носу» с частотой 10—12 вдохов в 1 мин; при появлении попыток спонтанно­го дыхания переходят на аппаратные методы ИВЛ при помощи лицевой мас­ки, или ЛМ, или эндотрахеальным способом; критерием эффективности ИВЛ является расширение грудной клетки на вдохе и шум выходящего воздуха на выдохе; вздутие эпигастрия при проведении ИВЛ является свидетельством препятствия в дыхательных путях и грозит вызвать регургитацию; для предо­твращения регургитации применяется прием Селлика — прижать щитовидный хрящ книзу в направлении позвоночника.

4. Закрытый массаж сердца производится следующим образом: основание ладони нерабочей руки укладывается по средней линии грудины реанимиру­емого на два поперечных пальца выше линии прикрепления мечевидного от­ростка, основание ладони рабочей руки укладывается крестообразно на тыль­ную поверхность нерабочей руки, пальцы рук во время компрессий не должны соприкасаться с грудной клеткой пациента, не отрывать ладони от грудины па­циента.

Грудная клетка взрослого при толчках должна вдавливаться на 4—5 см, при компрессии плечевой пояс реаниматора должен находиться на уровне груди­ны пациента и его тяжесть сбрасывается на прямые (выключенные в локтевых суставах) руки; частота компрессий должна быть максимально быстрой, опти­мально — 80-100 раз в 1 минуту.

Эффективность массажа определяется появлением дикротической волны на сонной артерии во время компрессии, систолическое АД при этом долж­но достигать 60—80 мм рт.ст., диастолическое остается низким в любом слу­чае; при эффективном массаже кровообращение мозга достигает 90% от нор­мы, сердца — 35%, почек — 15%.

Соотношение частоты ИВЛ и закрытого массажа сердца при наличии двух реаниматоров должно быть 1:5, при одном реаниматоре — 2:15 (во время вдо­ха компрессию не производить).

5. Критериями эффективности реанимационных мероприятий явля­ются: сужение зрачков, порозовение кожных покровов и исчезновение ци­аноза слизистых, появление спонтанных движений трахеи (или попытки дыхательных движений), движений глазных яблок, конечностей или го­ловы.

6. Медикаментозная и электрическая поддержка миокарда осуществляет­ся следующим образом.

При фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии при отсутствии пульса — удар в прекардиальную область, проверить пульс на сонной артерии.

При отсутствии пульса:

— закрытый массаж сердца, ИВЛ, подготовить дефибриллятор;

— определить тип аритмии по ЭКГ (фибрилляция желудочков или желу­дочковая тахикардия);

— дефибрилляция разрядом 200 Дж, дефибрилляция разрядом 300 Дж, де­фибрилляция разрядом 360 Дж.

При неэффективности:

— закрытый массаж сердца, ИВЛ; катетеризация магистральных вен;

— адреналин 0,1 % раствор 0,5—1,0 мл в 10 мл изотонического раствора на­трия хлорида (адреналин с глюкозой несовместим); закрытый массаж сердца, ИВЛ (1-2 мин);

— эндотрахеальная интубация, ИВЛ 100% кислородом; дефибрилляция разрядом 360 Дж.

При неэффективности:

— закрытый массаж сердца, ИВЛ;

— лидокаин 1 мг/кг массы тела в 20 мл изотонического раствора; закрытый массаж сердца; дефибрилляция разрядом 360 Дж, ИВЛ (1—2 мин).

При неэффективности:

— бретилий (орнид) 5 мг/кг массы тела в 20 мл изотонического раствора струйно;

— закрытый массаж сердца, ИВЛ (1—2 мин);

— дефибрилляция разрядом 360 Дж, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1 — 2 мин);

— натрия бикарбонат в дозе 1,0 мл/кг 4% раствора каждые 10 минут. При неэффективности:

— бретилий (орнид) 10 мг/кг массы тела в 20 мл изотонического раствора струйно; закрытый массаж сердца, ИВЛ (1—2 мин); дефибрилляция разрядом 360 Дж;

— повторно лидокаин или бретилий, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1 — 2 мин); дефибрилляция разрядом 360 Дж.

При неэффективности:

— амиодарон в дозе 300 мг в течение 5—10 мин до 5 мг/кг; закрытый массаж сердца, ИВЛ (1-2 мин); дефибрилляция разрядом 360 Дж.

При неэффективности:

— магния сульфат 25% раствор 5—8 мл (1—2 г) в течение 1—2 мин, при не­обходимости повторить через 5—10 мин; закрытый массаж сердца, ИВЛ (1 — 2 мин); дефибрилляция разрядом 360 Дж.

Все манипуляции необходимо проводить под непрерывным мониторин­гом витальных функций: АД, ЧСС, ЧДД, ггульсоксиметрия, температура тела, реопл етизмография.

Введение адреналина повторять каждые 5 минут, если указанная доза адре­налина не дает эффекта, применяются более высокие дозы; лидокаин вводит­ся по 0,5 мг/кг каждые 7—8 минут струйно до достижения общей дозы 8 мг/кг, после восстановления эффективного кровообращения — в дозе 2—4 мг/кг ка-пельно (для предупреждения повторной фибрилляции желудочков); новокаин-амид показан при резистентных к лидокаину желудочковых тахикардиях, оп­тимальная доза составляет 30—50 мг/мин в/в капельно, прекратить инфузию в случаях нарастающей артериальной гипотензии, уширения комплекса (ЗЯБ более чем на 50%, восстановления синусового ритма, достижения общей дозы 17 мг/кг; новокаинамид противопоказан при исходном удлинении интервала

ОТ и пируэтной желудочковой тахикардии; бикарбонат натрия вводится толь­ко при условии обеспечения адекватной ИВЛ.

7. При асистолии (подтвержденной в нескольких отведениях ЭКГ) необхо-
димо установить причину ее: длительная гипоксия, гиперкальциемия, гипер- или
гипокалиемия, ацидоз, передозировка медикаментов, выраженная гипотермия.

При асистолии проводится электрокардиостимуляция (чреспищеводная, трансвенозная) с частотой 60—70 импульсов в 1 мин одновременно с введением:

— адреналина 0,1% раствор 1,0 мл с 10 мл изотонического раствора в/в струй но каждые 3—5 мин;

— атропина 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора внутри­венно струйно каждые 3—5 мин, до достижения общей дозы 0,04 мг/кг;

— бикарбоната натрия 4% раствор 2,0 мл/кг каждые 10 мин; применя­ют при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрес­сантов и других медикаментов, длительной реанимации или ее перерыве, гипо-ксическом лактат-ацидозе.

8. Электромеханическая диссоциация является предвестником асистолии,
ее причинами являются: тяжелая гиповолемия, массивная ТЭЛА, напряжен-
ный пневмоторакс, тампонада сердца, инфаркт миокарда, тяжелая гипоксе-
мия, передозировка медикаментов (сердечных гликозидов, Р-адреноблокато-
ров, антагонистов кальция), гиперкалиемия, ацидоз.

При электромеханической диссоциации проводятся:

— реанимационные мероприятия по вышеуказанной схеме; —- выяснить причину — патогенетическая терапия;

— адреналин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора струй­но каждые 3—5 мин;

— при абсолютной (ЧСС меньше 60 в 1 мин) или относительной бради-кардии вводится атропин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора струйно, повторять каждые 3—5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

9. Госпитализация в специализированный стационар.