1. Под внезапной смертью (ВС) понимается смерть, наступившая в течение нескольких минут, при которой на вскрытии не выявлено тяжелых морфологических изменений органов.
2. Наиболее частой причиной внезапной смерти является фибрилляция желудочков (до 80% случаев), стойкая пароксизмальная желудочковая тахикардия (5—10%), брадиаритмии, асистолия желудочков и электромеханическая диссоциация (20—30%).
3. Около 25% случаев ВС развивается молниеносно, без предвестников:
— внезапная смерть при фибрилляции желудочков всегда наступает внезапно, через 15-20 с наступает потеря сознания, через 40 с появляются тонические судороги и расширяются зрачки, максимум расширения которых наступает через 90 с; шумное и частое дыхание быстро урежается и через 1—2 мин наступает апноэ; через 3 мин после наступления ВС начинают развиваться необратимые изменения в клетках ЦНС;
— при асистолии прекращению эффективного кровообращения предшествуют его глубокие нарушения и ВС развивается более медленно; вначале появляется нарушение сознания, затем двигательное возбуждение и тонико-кло-нические судороги;
— предвестниками ВС являются: выраженный коронарный болевой синдром; тахикардия или брадикардия, сопровождающиеся расстройствами гемодинамики; нарушения дыхания; внезапная артериальная гипотензия; внезапное и нарастающее развитие цианоза кожи.
4. Диагноз клинической смерти устанавливается при наличии основных признаков: отсутствие сознания, отсутствие дыхания (или дыхание атонального типа), отсутствие пульса на магистральных артериях, расширение зрачков и отсутствие фотореакции, полная атония и арефлексия. Констатация любых 3 признаков из первых 4 свидетельствует о прекращении эффективного кровообращения и является основанием для постановки диагноза клинической смерти.
5. Точное время наступления клинической смерти должно быть зафиксировано (в медицинском документе и на коже больного).
Что нужно делать:
1. Мероприятиями высшей срочности при проведении сердечно-легоч-но-церебральной реанимации являются: обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция легких.
2. Положение на спине на ровной твердой поверхности с максимальным окципитальным разгибанием в шейном отделе позвоночника (подложить под плечевой пояс тугой валик); вывести вперед нижнюю челюсть; санировать ротовую полость и ротоглотку, в случае наличия инородного содержимого в дыхательных путях производится прерывистая (12—15 с с интервалами 15—20 с) аспирация его; в ротовую полость вводится 8-образный воздуховод.
3. В срочную фазу дыхательной реанимации искусственная вентиляция легких (ИВЛ) производится вначале способами «рот в рот» или «рот в нос» с частотой 10—12 вдохов в 1 мин. При появлении попыток спонтанного дыхания переходят на аппаратные методы ИВЛ при помощи лицевой маски или ЛМ, или эндотрахеальным способом.
4. Производится закрытый массаж сердца: основание ладони нерабочей руки укладывается по средней линии грудины реанимируемого на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка, основание ладони рабочей руки укладывается крестообразно на тыльную поверхность нерабочей руки, пальцы которой не должны соприкасаться с грудной клеткой пациента, не отрывать ладони от грудины пациента. Грудная клетка (взрослого) толчкообразно вдавливается на 4—5 см, при компрессии плечевой пояс реаниматора должен находиться на уровне грудины пациента и его тяжесть сбрасывается на прямые (выключенные в локтевых суставах) руки. Частота компрессий должна быть максимально быстрой, оптимально — 80—100 раз в I минуту:
— эффективность массажа определяется появлением дикротической волны на сонной артерии во время компрессии, систолическое АД при этом должно достигать 60-80 мм рт.ст., диастолическое — остается низким в любом случае. При эффективном массаже кровообращение мозга достигает 90% от нормы, сердца — 35%, почек — 15%;
— отношение частоты ИВЛ и закрытого массажа сердца при наличии двух реаниматоров должно быть 1 : 5, при одном реаниматоре — 2:15 (во время вдоха компрессию не производить).
5. Критериями эффективности реанимационных мероприятий являются сужение зрачков, порозовение кожных покровов и исчезновение цианоза слизистых, появление спонтанных движений трахеи (или попытки дыхательных движений), движений глазных яблок, конечностей или головы.
6. При фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии без пульса:
— удар в прекардиальную область, проверить пульс на сонной артерии: при отсутствии пульса закрытый массаж сердца, ИВЛ, подготовить дефибриллятор; определить тип аритмии по ЭКГ (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия), дефибрилляция разрядом 200 Дж, дефибрилляция разрядом 300 Дж, дефибрилляция разрядом 360 Дж;
— при отсутствии пульса: закрытый массаж сердца, ИВЛ, катетеризация магистральных вен, адреналин 0,1% раствор 0,5— 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (адреналин с глюкозой не совместим), закрытый массаж сердца, ИВЛ (1-2 мин), эндотрахеальная интубация, ИВЛ 100% кислородом, дефибрилляция разрядом 360 Дж;
— при отсутствии пульса: закрытый массаж сердца, ИВЛ, лидокаин 1 мг/кг массы тела в 20 мл изотонического раствора, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1 —2 мин), дефибрилляция разрядом 360 Дж;
— при отсутствии пульса: бретилий (орнид) 5 мг/кг массы тела в 20 мл изотонического раствора струйно, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1-2 мин), дефибрилляция разрядом 360 Дж, закрытый массаж сердца (1—2 мин), натрия бикарбонат в дозе 1 мл 4% раствора/кг каждые 10 мин;
— при отсутствии пульса: бретилий (орнид) 10 мг/кг массы тела в 20 мл изотонического раствора струйно, закрытый массаж сердца, ИВЛ (I— 2 мин), дефибрилляция разрядом 360 Дж, повторно лидокаин или бретилий, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1—2 мин), дефибрилляция разрядом 360 Дж;
— при отсутствии пульса: амиодарон в дозе 300 мг в течение 5-10 мин до 5 мг/кг, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1—2 мин), дефибрилляция разрядом 360 Дж;
— при отсутствии пульса: магния сульфат 25% раствор 5—8 мл (1—2 г) в течение 1-2 мин, при необходимости повторить через 5—10 мин, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1—2 мин), дефибрилляция разрядом 360 Дж.
7. Все манипуляции проводить под непрерывным мониторингом витальных функций: АД, ЧСС, ЧД, пульсоксиметрия, капнография, температура тела, реоплетизмография.
8. При асистолии (подтвержденной в нескольких отведениях) необходимо установить причину ее: длительная гипоксия, гиперкальциемия, гипер-и гипокалиемия, ацидоз, передозировка медикаментов, выраженная гипотермия.
При асистолии проводится электрокардиостимуляция (чреспищеводная, трансвенозная) с частотой 60—70 импульсов в 1 мин одновременно с введением:
— адреналин 0,1 % раствор 1 мл с 10 мл изотонического раствора в/в струйно каждые 3—5 мин;
— атропин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора внутривенно струйно каждые 3-5 минут до достижения общей дозы 0,04 мг;
— бикарбонат натрия 4% раствор 2,0 мл/кг каждые 10 мин применяют при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов и других медикаментов, длительной реанимации или ее перерыве, гипоксичес-ком лактат-ацидозе;
— может оказать эффект внутривенное введение 240—480 мг эуфиллина.
9. Электромеханическая диссоциация является предвестником асистолии. Ее причинами являются: тяжелая гиповолемия, массивная ТЭЛА, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, инфаркт миокарда, тяжелая гипоксемия, передозировка медикаментов (сердечных гликозидов, р-адреноблокаторов, антагонистов кальция), гиперкалиемия, ацидоз.
При электромеханической диссоциации проводятся:
— реанимационные мероприятия по вышеуказанной схеме;
— выяснить причину — патогенетическая терапия;
— адреналин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора струйно каждые 3—5 мин;
— при абсолютной (ЧСС меньше 60 в 1 мин) или относительной бради-кардии вводится атропин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора струйно, повторять каждые 3—5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.
10. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: Ь-лизина эсцинат 0,1% раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидрокарбоната.
11. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внутримышечно.
12. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации (реосорби-лакт 6-7 мл/кг капельно).
13. Госпитализация в стационар соответствующего профиля.