1. Нарушения ритма сердечной деятельности полиэтиологичны.
2. Синусовая тахикардия — учащение сердечных сокращений в состоянии покоя до 90—100 ударов в 1 мин, в случае длительности тахикардии более суток она может привести к декомпенсации сердца:
— субъективные ощущения обычно отсутствуют или выражены незначительно: сердцебиение, дискомфорт в области сердца, постепенные начало и конец приступа; правильный ритм с частотой 100—140 ударов в 1 минуту, положительные вагусные пробы; усиленный или расщепленный первый тон, ослабленный второй, в ряде случаев наблюдается маятникообразный ритм или эмбриокардия;
3. Наиболее часто встречается предсердная пароксизмальная тахикардия, при этом развивается ускоренный и правильный желудочковый ритм:
— характеризуется внезапным началом с ощущением сильного сердцебиения и остановки сердца, ангинозные боли, развиваются пульсация и чувство напряжения в области шеи и головы, чувство страха, появляются симптом спастической мочи, кашель, одышка, может быть обморок;
— отмечается бледность и влажность кожи; ЧСС — 150-220 ударов в 1 мин, ритм правильный маятникообразный, может быть ритм «галопа»; шумы в сердце не прослушиваются, пульс правильный, малый, мягкий, иногда не сосчитывается; вначале АД нормальное, затем постепенно снижается; наблюдаются набухание и пульсация шейных вен.
4. Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия наблюдается реже предсердной; во многих случаях клинически их различить невозможно:
— характеризуется быстрым набуханием и пульсацией яремных вен, быстрым развитием сердечной недостаточности, отсутствием симптома спастической мочи, аритмическим шоком;
— наблюдается постоянная ЧСС 120—200 ударов в 1 мин, ритм правильный, желудочковые комплексы не изменены.
5. Трепетание предсердий представляет собой правильные учащенные сокращения предсердий с частотой 200—350 ударов в 1 минуту, вследствие чего развивается частичная функциональная атриовентрикулярная блокада 2:1 или 4 : 1; в большинстве случаев желудочковый ритм правильный и учащенный:
— нарушения гемодинамики подобны нарушениям при предсердной форме пароксизмал ьной тахикардии; наиболее неблагоприятно трепетание с атрио-вентрикулярной проводимостью 1 : 1 ввиду большой частоты желудочковых сокращений;
— наблюдаются ангинозные приступы, чувство страха, возбуждение, аритмический шок, синкопе; тахикардия с частотой 120-180 ударов в 1 минуту; волны трепетания расположены на равных интервалах, близко друг к другу, с частотой 200—350 в I мин, одинаковой формы, высоты и ширины; образуется непрерывная волнообразная линия, иногда в виде «пилы».
6. Мерцательная аритмия представляет собой неправильные и некоординированные фибрилляции отдельных частей предсердий с частотой 350—600 ударов в I мин, вызывающие полную или абсолютную желудочковую аритмию:
— различают приступообразную и постоянную формы мерцательной аритмии; при приступообразной форме возникают внезапное сердцебиение и слабость, ощущение трепетания или тупых ударов в грудной клетке, страх, возбуждение, спастическая моча, предсинкопе или синкопе, клиника сердечной недостаточности по правому и левому типу, ангинозные боли; при постоянной форме наблюдаются одышка и кашель, сердцебиение и ощущение тупых ударов в области сердца, выраженная общая слабость, приступы потери сознания, может быть бессимптомное течение при замедленной или нормальной частоте желудочковых сокращений;
— клинически различают тахисистолическую форму — мерцание предсердий с частотой сокращений желудочков 100—220 в 1 минуту, эусистоличес-кую — частота сокращений желудочков 80—100 в 1 минуту, и брадисистоличес-кую — частота желудочковых сокращений меньше 60 в 1 минуту.
7. Желудочковая пароксизмальная тахикардия характеризуется развитием предсердно-желудочковой диссоциации: предсердия сокращаются в своем более медленном ритме, возникают 3-5 желудочковых экстрасистол, следующих друг за другом:
— наблюдаются сердцебиения с внезапным началом и концом, остро наступающая адинамия, ангинозные боли в сердце, явления гипоксии мозга; ЧСС — 100—120 ударов в 1 мин, ритм правильный, «пушечные» тоны, пульсация шейных вен, выраженное расщепление 1 и II тонов, могут быть кардиоген-ный шок, нарастающая сердечная недостаточность по правому и левому типу, общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, синдром МАС, оли-го- или анурия.
8. Экстрасистолическая аритмия тождественна пароксизмальной тахикардии и отличается лишь количеством экстрасистол; наблюдаются ощущения удара в области сердца, сердцебиения, чувство толчка и чрезмерного наполнения в шейной области, афазия, обморок, преходящие гемипарезы, изредка кардиалгии или приступы стенокардии, вегетативная или неврологическая симптоматика.
9. Нарушение поперечной проводимости сердца проявляется синоаури-кулярной или атриовентрикулярной блокадами; следствием этого оказываются синусовые брадикардии, вызванные синдромом слабости синусового узла; брадикардией считается ЧСС менее 60 ударов в 1 минуту; критической формой нарушения проводимости является синдром Морганьи — Адаме—Сток-са (МАС):
— синдром МАС проявляется приступами потери сознания, судорожным синдромом, возникающими при острых нарушениях ритма и проводимости, что вызывает тяжелую ишемию мозга;
— клиническая картина синдрома МАС характеризуется внезапным началом, через 10—20 минут наступают потеря сознания, генерализованные судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация; сердечные тоны не прослушиваются, пульс и АД на центральных артериях не определяются; зрачки расширяются; после восстановления сердечной деятельности наступает быстрое восстановление сознания, ретроградная амнезия; аура и прикусывание языка отсутствуют.
Что нужно делать:
1. Дифференциальная диагностика и оказание медицинской помощи при аритмиях должны проводиться на фоне обязательного ЭКГ-исследования (лучше непрерывный мониторинг витальных функций).
2. При пароксизмальной желудочковой тахикардии объем и тактика ЭМП определяются наличием или отсутствием пульса на магистральных артериях:
— эффективной считается гемодинамика при систолическом АД выше 90 мм рт.ст., отсутствии кардиалгии, одышки и изменений психического статуса; гемодинамика является эффективной и стабильной чаще всего при ЧСС 140—170 ударов в 1 мин;
— при стабильной гемодинамике показана антиаритмическая терапия следующими лекарственными препаратами:
— лидокаин вводится внутривенно за 2—3 минуты в дозе 1—1,5 мг/кг массы тела с 15—20 мл изотонического раствора натрия хлорида; при неэффективности — повторно в дозе 0,5—0,75 мг/кг через каждые 5 минут до появления эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг; при появлении синусового ритма — в/в капельно со скоростью 1—4 мг/мин;
— новокаинамид применяется в случае неэффективности лидокаина, вводится в/в в течение 10—15 мин в дозе 1000 мг на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, максимальная доза 17 мг/кг;
— бретилий (орнид) в дозе 10—15 мг/кг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в струй но;
— кордарон может оказаться полезным при неэффективности бретилия, вводится в дозе 5 мг/кг в/в в течение 10 мин;
— магния сульфат в дозе 2—2,5 г в/в медленно, затем капельно со скоростью 5—20 м г/минуту;
— дифенин применяется при тахиаритмиях вследствие интоксикации сердечными гликозидами в дозе 250 мг в/в за 3—5 мин в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида, при необходимости можно повторить через 5—10 мин; наряду с дифенином в данных случаях используется лидокаин, пропранолол, калия хлорид.
При неэффективности медикаментозной терапии устойчивой желудочковой тахикардии проводится экстренная или плановая дефибрилляция, последняя — при анестезиологическом обеспечении; электроимпульсная терапия противопоказана при интоксикации сердечными гликозидами.
3. При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии объем и тактика ЭМП определяются состоянием гемодинамики:
— в случае неэффективной гемодинамики производится экстренная дефибрилляция, при успехе которой затем проводится антиаритмическая терапия;
— при сохраненной и стабильной гемодинамике медицинская помощь начинается с вагусных проб.
При неэффективности вагусных проб показаны:
— сердечные гликозиды — 0,5 мл 0,005% раствора строфантина, или 2 мл 0,02% раствора изоланида, или 2 мл 0,05% раствора дигоксина в разведении на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в струй но;
— новокаинамид 5 мл 10% раствора в/в со скоростью 2—3 мл/минуту, лучше в комбинации с 0,1 мл 0,2% норадреналина или 0,5 мл 1% раствора мезато-на в разведении на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;
— аденозин (АТФ, фосфобион) вводится в/в струйно в дозе 10—20 мг быстро, введение можно повторять каждые 3—5 минут, увеличивая очередную дозу на 10 мг, но не более 50 мг одномоментно;
— верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин) применяется при неэффективности предыдущих препаратов, вводится внутривенно в дозе 5—10 мг без разведения в течение 30—40 с, при необходимости можно повторять введение по 5—10 мг через 5—10 мин до общей дозы 60 мг;
— кальция хлорид применяется перед введением верапамила для предупреждения гипотензивного эффекта последнего, вводится в дозе 500—1000 мг внутривенно медленно;
— амиодарон (кордарон) в дозе 150-300 мг внутривенно капельно или струйно очень медленно;
— дигоксин применяется для закреплениядостигнутогоантиаритмического эффекта, вводится внутривенно 2 мл 0,025% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 3—5 мин;
— этацизин (этмозин) является препаратом второго выбора, этацизин в дозе 50 мг или этмозин в дозе 100—150 мг на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида вводятся в/в за 3 минуты, эффект развивается «на игле».
4. Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной формой аритмий:
— при нормальном или повышенном АД показано введение 10 мг изопти-на и 10 мл панангина внутривенно, при отсутствии повышенного АД оправдано в/в введение до 1 мл 0,25% раствора дигоксина с 10 мл панангина (при отсутствии выскакивающих желудочковых импульсов);
— при отсутствии эффекта — 5—10 мл 10% раствора новокаинамида, при артериальной гипотензии — с 0,2-0,4 мл 1% мезатона в одном шприце; при отсутствии эффекта — 2 мл 2,5% гилуритмала (ритмилена) на изотоническом растворе натрия хлорида;
— при наличии выскакивающих желудочковых сокращений особенно показан кордарон в дозе до 300 мг внутривенно.
5. При развитии синдрома МАС, после проведения комплекса реанимационных мероприятий, если он сопровождается синкопальной клиникой и нарастающей сердечной недостаточностью, необходимо проведение электрокардиостимуляции (предпочтительно чреспищеводной).
6. При брадиаритмиях с нарастающими гемодинамическими нарушениями показано внутривенное введение 0,5—1 мг атропина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, при отсутствии эффекта — повторное введение через 3—5 минут, максимальная доза 0,04 мг/кг; атропин используется только по прямым показаниям;
— при отсутствии эффекта — экстренная эндокардиальная ЭКС, на догоспитальном этапе методами выбора окажутся чреспищеводная или чрескожная ЭКС;
— при отсутствии эффекта или невозможности ЭКС — допамин 100 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно со скоростью 5—10 мг/кг в 1 минуту;
— при выраженной брадикардии и артериальной гипотензии — адреналин 1 мг в 200 мл изотонического раствора внутривенно капельно со скоростью 2 мкг/минуту, скорость инфузии регулируется по частоте сокращения желудочков и уровню АД;
— при отсутствии эффекта — изопротеренол 1 мг в 200 мл изотонического раствора глюкозы со скоростью 1—5 мг/минуту, скорость регулируется по
чес и АД;
— при угрожающих жизни брадиаритмиях показано струйное медленное внутривенное введение 240—480 мг эуфиллина, особенно в случаях отсутствия эффекта от атропина.
7. При суправентрикулярной экстрасистолии — все р-блокаторы, кордарон, верапамил, дигоксин, антиаритмики 1А и 1С групп.
8. При желудочковой экстрасистолии — все препараты I, II и III классов, препараты калия и магния.
9. При суправентрикулярной тахикардии — верапамил, АТФ, кордарон, (3-блокаторы, новокаинамид, аймалин, этацизин, дигоксин.
10. При желудочковой тахикардии — лидокаин, новокаинамид, аймалин, этацизин, кордарон, бретилий.
11. При прогрессирующей фибрилляции предсердий — аймалин, новокаинамид, кордарон, этацизин, обзидан, верапамил, калий, хинидин, дигоксин.
12. При пароксизмальном трепетании предсердий — обзидан, верапамил, кордарон, калий, дигоксин, хинидин.
13. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внутримышечно.
14. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации (реосорби-лакт 6-7 мл/кг в/в капельно).
15. Госпитализация по показаниям в специализированное отделение.