1. Различают рефлекторный, истинный и аритмический шок. Вне зависимости от формы шока развиваются артериальная гипотензия и уменьшение пульсового давления, олиго- или анурия, заторможенность или возбуждение, нарушение периферического кровообращения, акроцианоз, метаболический ацидоз.
2. Рефлекторный кардиогенный шок (или шок-коллапс) возникает вследствие выраженного болевого синдрома. Жалобы на интенсивную боль за грудиной давящего, сжимающего, жгучего характера с иррадиацией в межлопаточную область, руки, шею и другие участки тела.
Отмечается вялость, заторможенность или возбуждение, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, холодный профузный пот, систолическое АД ниже 90 мм рт.ст., тахикардия.
3. Аритмический кардиогенный шок возникает вследствие пароксизмальных нарушений ритма сердечной деятельности (чаще желудочковой тахикардии) или проводимости миокарда (полная АВ-блокада, приводящая к снижению сердечного выброса).
Отмечаются резкая слабость, чувство нехватки воздуха, заторможенность, вялость, кожные покровы бледные, акроцианоз, холодный липкий пот, сердечная деятельность не выслушивается, пульс не определяется или нитевидный (при тахиаритмии), или урежение пульса менее 40—30 ударов в минуту (при АВ-блокадах), резкое снижение АД.
4. В основе истинного кардиогенного шока лежит резкое нарушение сократительной способности миокарда при его обширных повреждениях.
Чаще наблюдается заторможенность, при разрыве миокарда — возбуждение, продуктивный контакт часто невозможен, кожные покровы бледные с землистым оттенком, выраженный акроцианоз, профузный холодный пот, систолическое АД менее 90 мм рт.ст., тахикардия.
Что нужно делать:
1. Аналгезия при рефлекторном кардиогенном шоке:
— наркотические аналгетики, оптимальным методом является нейролепт-аналгезия, при недостаточной эффективности которой дополнительно применяются атарактики.
2. Аритмический кардиогенный шок требует экстренного восстановления нормального ритма сердечной деятельности или получения гемодинамически эффективного ритма:
— при брадисистолическом шоке вводится 0,1 % раствор атропина сульфата 1 мг внутривенно, при отсутствии эффекта повторить через 3-5 мин до максимальной дозы 0,04 мг/кг и явлений атропинизации; при недостаточном эффекте — допамин 8-20 мг/кг/мин;
— при тахисистолическом шоке проводится экстренная кардиоверсия после премедикации 0,5% раствором сибазона 2 мл с 0,005% раствором фентани-ла 2 мл; при неэффективности трижды проводится дефибрилляция разрядами 100 Дж, 200 Дж, 300 Дж, после каждого разряда проверяется ритм сердечной деятельности;
— при недостаточ ном эффекте вводится раствор лидокаина 80— 120 м г внут-ривенно, при сохранившейся аритмии — дефибрилляция разрядом 360 Дж, при необходимости — повторять каждые 3—5 мин введение лидокаина до достижения дозы 3 г/кг и дефибрилляция разрядом 360 Дж;
— при недостаточном эффекте — кордарон 300-400 мг внутривенно (5 мг/кг) и дефибрилляция разрядом 360 Дж; 25% раствор магния сульфата 5—10 мл внутривенно и дефибрилляцию разрядом 360 Дж;
— при недостаточном эффекте — новокаинамид 30 мг/мин внутривенно до максимальной дозы 15—17 мг/кг и. дефибрилляция разрядом 360 Дж;
— при отсутствии эффекта — кордарон 600 мг в/в капельно.
3. Истинный кардиогенный шок требует адекватной аналгезии (не применять препараты, угнетающие сократительную способность миокарда):
— при АД более 70 мм рт.сг. — внутривенное введение 5% раствора глюкозы или кристаллоидов; допамин 5—7 мкг/кг/мин с возможным увеличением дозы до 15—20 мкг/кг/мин (под ЭКГ-контролем ввиду опасности фшальных аритмий) или до стабилизации АД на уровне 90— 110 мм рт.ст.;
— при АД менее 70 мм рт.ст. — внутривенно 0,2% раствор норадреналина 0,5 мкг/мин с постепенным увеличением дозы до 30 мкг/мин или до аабили-зации АД на уровне 90— 110 мм рт.ст.;
— при недостаточной эффективности — инфузия кристаллоидов, низкомолекулярных коллоидов или препаратов ГЭК (гекодез); объем инфузионной терапии определяется степенью левожелудочковой недостаточности.
4. Госпитализация в специализированное отделение после относительной стабилизации состояния больного.
Артериальная гипотензия
1. Снижение систолического артериального давления ниже 80 мм рт.ст. (у нормо- и гипертоников) расценивается как гипотензивное состояние.
2. Очевидными причинами гипотензии являются: кровопотеря, гипоксе-мия или гиперкапния, передозировка (отравление) лекарственными препаратами, тампонада сердца, пневмоторакс, аритмии, анафилаксия, острая лево-и правожелудочковая недостаточность, респираторный дистресс-синдром, ИБС и ТЭЛА, другая патология, приводящая к повышению внутри грудного давления.
3. Гипотензия может быть расценена как критическое состояние в случаях нарушения сознания (психики) или возникновения аритмий.
Что нужно делать:
1. Оксигенация, ИВЛ через лицевую маску, эндотрахеальная интубация или ИВЛ через Л М.
2. В зависимости от причины гипотензии: при кровотечении или другой гиповолемии — остановка кровотечения, интенсивная инфузионная терапия ; при передозировке или отравлении лекарственными препаратами — см. гл. 23; при тампонаде сердца — перикардиоцентез (21.10); при пневмотораксе — пункция плевральной полости (21.9); при сдавле-нии нижней полой вены — повернуть больного (беременную) на бок; при острой коронарной патологии — 17.2; при аритмиях — 17.8; при анафилактическом шоке 9.5; при других причинах — см. соответствующие разделы.
3. Если гемодинамика не стабилизировалась — увеличить объемную скорость инфузии, внутривенно норадреналин со скоростью 2—10 мкг/мин.
4. Госпитализация — по показаниям.