1. Жалобы на наличие приступов одышки или удушья, появление свистящих хрипов, кашля, спонтанное прекращение приступа или купирование после медикаментозной терапии, связь с факторами риска.
2. В анамнезе — аллергические заболевания ребенка или родителей, выяснить частоту возникновения приступов, с чем они связаны, применялись ли какие-либо медикаменты для купирования приступа.
3. Клиническая картина: вынужденное положение, включение вспомогательной мускулатуры в акт дыхания, экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы, которые слышны на расстоянии или при аускультации.
4. При наличии пикфлуометра — регистрируется выраженная бронхооб-струкция, скорость и объем форсированного выдоха (ПСВ или ОФВ) снижаются более 20% от должного нормативного показателя.
5. Оценка степени тяжести обострения (или приступа) БА производится в соответствии с критериями тяжести приступа (табл. 14.5.1).
Что нужно делать:
1. При легкой степени — отвлекающие процедуры (расстегнуть одежду, доступ свежего воздуха), ингаляция 100% кислорода, амброксол (лазолван) 2,5—5,0 мл внутрь, ингаляция селективных Р2-агонистов короткого действия (сальбутамол, вентолин) через мелкодисперсный ингалятор 2,5—5,0 мг, при недостаточном эффекте — беродуал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 кап.) детям до 6 лет, 1 мл (20 кап.) — детям старше 6 лет.
2. При приступе средней тяжести — ингаляция 100% кислорода, амброксол (лазолван) 2,5—5,0 мл внутрь, ингаляция мелкодисперсных аэрозолей р2-агонистов через ингалятор (или спейсер), при отсутствии эффекта — беродуал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 кап.) детям до 6 лет, 1 мл (20 кап.) — детям старше 6 лет, или 2,4% эуфиллин 1—3 мг/кг внутривенно, метилпреднизолон 1 —3 мг/кг внутривенно.
3. При тяжелом приступе — ингаляция 100% кислорода, ингаляция комбинированных холинолитиков, при отсутствии эффекта — ингаляционные глю-кокортикостероиды. Лазолван 0,5—2,0 мл внутримышечно или внутривенно медленно, внутривенно 0,9% раствор натрия хлорида 5—10 мл/кг/ч.
4. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6-8 мл/кг.
5. Госпитализация в пульмонологическое отделение, при тяжелом течении—в отделение интенсивной терапии.
Бронхоастматический статус
1. В анамнезе — установленный диагноз бронхиальной астмы, развитию статуса предшествует обострение заболевания в течение нескольких дней или даже недель.
2. Приступ удушья на фоне тотального бронхиол ос пазма или тотальной бронхообструкции («немое легкое»), прекращение отделения мокроты, резистентность к симпатомиметикам, более того, они начинают действовать парадоксально, гиперкапния, гипоксия, проявляющаяся одышкой и цианозом; нарушение реологии крови вследствие полицитемии; психоэмоциональные нарушения.
3. Оценка степени тяжести статуса:
— I стадия — относительной компенсации, трансформация затянувшегося приступа в статус: многократные приступы удушья, экспираторная одышка, неэффективность бронхолитиков, вынужденное положение, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, обилие сухих свистящих и разнокалиберных влажных хрипов; ОДН с умеренной гипоксемией («бледный цианоз»);
— II стадия — «немое легкое», нарастающая ОДН вследствие тотального
Интермиттирующая | Персистирующая астма | |||
Признак | астма (1 степень) | Легкая (II степень) | Средней тяжести (III степень) | Тяжелая (IV степень) |
Положение в постели | Свободное | Может лежать | Чаще сидит | Сидит, наклонившись вперед |
Поведение ребенка | Не нарушено | Не изменено или несколько возбужденное, аппетит сохранен | Чаще возбужденное, трудности при кормлении | Ребенок взволнован, испуган, возбужден, отказывается от еды |
Речь | Обычная | Обычная, говорит предложениями | Гэворит отдельными фразами | Молчит или говорит отдельные слова |
Цвет кожи | Обычный | Обычный | Бледный | Возможен цианоз |
Одышка | Нет в покое или незначительная во время ходьбы | Нет в покое или незначительная во время ходьбы | Есть в покое, во время разговора | Выраженная экспираторная одышка в покое, дыхательная паника |
Дистанционные хрипы | Нет | Нет или есть на выдохе | Есть, звучные | Есть, чаще звучные |
Участие в дыхании дополнительной мускулатуры | Нет или легкое втяжение межреберных промежутков | Нет или легкое втяжение межреберных промежутков | Втяжение межреберных промежутков, яремной ямки и грудины | Тяжелая межреберная и трахеостернальная ретракция, напряжение крыльев носа |
Частота дыхания | Увеличена в пределах до 30% от должной возрастной нормы | Увеличена в пределах до 30% от должной возрастной нормы | Увеличена в пределах 20-30% от должной возрастной нормы | Увеличена в пределах более 30% от должной возрастной нормы |
Частота сердечных сокращений | Нормальная | Нормальная или увеличена на 20% от должной возрастной нормы | Увеличена в пределах 20-30% от должной возрастной нормы | Увеличена в пределах более 30% от должной возрастной нормы |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Данные аускультации | Wheezing (свистящее дыхание) в конце выдоха | Wheezing (свистящее дыхание) в конце выдоха, свистящие хрипы на фоне жесткого дыхания | Wheezing (свистящее дыхание) на вдохе и выдохе, звучные свистящие хрипы на фоне жесткого дыхания с ослаблением его в нижних отделах легких | Возможно исчезновение дыхательных звуков |
Нет | Нет или менее чем на 10 мм рт.ст. от должных величин | Может быть 10-15 мм рт. ст. | Чаще есть, в пределах 20-40 мм рт.ст. | |
Пиковая объемная скорость выдоха (ПОСВ) после первого введения брон-холитика, % от должной величины или лучшего индивидуального значения у больного | Более 80% | Более 80% | Около 50-80% | Менее 60% |
Ра02 (при дыхании воздухом) | Нормальное | Нормальный уровень, анализ не нужен | Выше 60 мм рт.ст. | Ниже 60 мм рт.ст., возможен цианоз |
РаС02 (при дыхании воздухом): гиперкапния чаще возникает у маленьких детей, чем у подростков и взрослых | Менее 45 мм рт.ст. | Менее 45 мм рт.ст. | Менее 45 мм рт.ст. | Более 45 мм рт.ст., возможна дыхательная недостаточность |
БСХ, (при дыхании воздухом)** | Более 97% | Более 95% | 91-95% | Менее 90% |
* Парадоксальный пульс — снижение систолического артериального давления во время нормального вдоха более чем на 10 мм рт ст. по сравнению с таковым у здоровых детей. Этот феномен типичен для обструктивных заболеваний дыхательных путей и тампонады сердца, что обусловлено уменьшением наполнения левого желудочка. У здоровых людей систолическое АД при нормальном вдохе может снижаться на величину до 10 мм рт.ст.
** 802 (сатурация 02) — насыщение крови кислородом.
бронхиолоспазма: постоянное удушье, цианоз, выраженная одышка в покое, полное отсутствие хрипов при аускультации;
— III стадия — гипоксическая кома, приводящая к смерти.
Что нужно делать:
1. Полусидячее положение.
2. Инсуфляция увлажненного 100% кислорода, при III стадии — после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни (не более 0,5 мл) внутривенно) — интубация трахеи, перевод на ИВЛ.
3. Ингаляция сальбутамола (вентолина) 2,0-5,0 мл, при недостаточном эффекте — беродуал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 капель) детям до 6 лет, I мл (20 кап.) — детям старше 6 лет, при недостаточной эффективности — солу-медрол 2-3 мг/кг внутривенно.
4. При некупирующемся статусе или ДНIII—IV ст.: после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно, при сохраненном спонтанном дыхании — 2-3 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
5. Нормализация реологии крови: реосорбилакт 6-8 мл/кг, инфузия ПСК (ацесоль, дисоль, трисоль, хлосоль и др.) 10 мл/кг/ч или изотонического раствора натрия хлорида 10 мл/кг/ч, лазолван 0,5-2,0 мл внутривенно медленно.
6. Коррекция кислотно-щелочного состояния: сорбилакт 2,5-5 мл/кг, ксилат 1,5-2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
7. Госпитализация в отделение интенсивной терапии.