1. В основе геморрагического шока, вне зависимости от причины возникновения, ведущими являются синдромы: уменьшение объема циркулирующей крови (дефицит ОЦК), снижение кислородно-транспортной функции крови, нарушение центральной гемодинамики и микроциркуляции, расстройства метаболизма, угнетение неспецифической, в том числе иммунной резистентности.
2. В норме ОЦК находится в соответствии с функционирующей емкостью сосудистого русла; у женщин ОЦК составляет 2,4 л на 1 м2 поверхности тела, или 6,5% массы тела, у мужчин — 2,8 л на 1 м2 поверхности тела, или 7,5% массы тела.
3. При наличии пульсоксиметра (монитора) определение объема и состава кровопотери производится следующим образом:
— критический системный транспорт кислорода (кСТ02) (мл/мин) равен 350 х на поверхность тела (ПТ) (м2), при этом
4МТ-7
ПТ- ,
МТ + 90
где МТ — масса тела (кг);
— критический уровень циркулирующего гемоглобина (кЦНЬ) в граммах равен
кЦНЬ-ЗЗбхПТ;
— критический уровень объема циркулирующей крови (кОЦК) в литрах равен
кОЦК = (336/НЬ)хПТ;
— обычный (нормальный) уровень ОЦК в мл определяется следующим образом:
ОЦК=К(Нкв/К), где К — коэффициент, равный для мужчин 44,2, для женщин — 47,9; Нкв — рост (в см).
4. Оценка шокогенности кровопотери (дефицита ОЦК) производится следующим образом: шоковый индекс по Альтговеру не более 1,0 — дефицит ОЦК составляет до 15 мл/кг массы тела (500—700 мл), более 1,0 — дефицит ОЦК до 25 мл/кг (более 1000 мл), более 1,5 — дефицит ОЦК более 35 мг/кг (более 1700 мл); индекс ЯРР, или «двойное произведение», позволяет определить степень развития синдрома малого сердечного выброса и оценить потребление кислорода миокардом, он равен произведению систолического АД на ЧСС; величина индекса более 12 000 требует безотлагательных мероприятий по улучшению коронарного кровотока, что позволяет сохранить ударный объем левого желудочка даже на фоне декомпенсированного метаболического ацидоза.
Что нужно делать:
1. Устранение причины геморрагии (гиповолемии).
2. Интенсивная противошоковая терапия по общей программе .
3. Общий объем инфузионной терапии (Оотделение интенсивной терапии) рассчитывается: Оотделение интенсивной терапии (мл) = кОЦК - ОЦК.
4. Объемная скорость инфузии должна поддерживать эффективное кровообращение не ниже критического уровня (систолическое АД не менее 80 мм рт.ст.) и уровень гемоглобина крови после окончательной остановки кровотечения не менее 80 г/л (при продолжающемся кровотечении — 100 г/л).
5. Для коррекции синдрома малого сердечного выброса необходимо использовать только нитроглицерин в дозе 5—10 мкг/кг/мин.
6. При неэффективности сердечных гликозидов и коронаролитиков в нормализации ударного объема сердца показано применение антагонистов Р-ад-ренорецепторов, кортикостероидов и глюкагона.
7. При тяжелой гиповолемии и субкомпенсированном шоке скорость введения инфузионных сред должна быть вначале максимальной и достигать 300— 500 мл/мин, уровень систолического давления не следует повышать выше 90— 100 мм рт.ст.
8. Определение общего объема инфузионной терапии (Оотделение интенсивной терапии) (мл) производится следующим образом:
Оотделение интенсивной терапии = КхКВ,
где К — коэффициент;
КВ — количество воды, необходимой для эффективной работы почек. К В определяется по формуле
КВ = Д[(М/Р)-1],
где соотношение М и Р в условиях догоспитального этапа можно принять за константу, Д — диурез, К (в зависимости от дефицита ОЦК) равен: при дефиците ОЦК менее 20% — 1,5 (шок 1—11 ст. тяжести — кровопотеря менее 1500мл); 1,6 — шок 111 ст. — кровопотеря от 1500 до 2000мл; 1,7 — шок III— IV ст. — кровопотеря более 2000 мл.
9. Переливать растворы температурой 31—33°С, под контролем ЦВД, на каждый 1 л растворов следует вводить 1000 ЕД гепарина для профилактики микротромбозов.
10. Экстренная госпитализация на носилках в положении Тренделенбурга.