I. Развивается в результате воздействия внешнего повреждающего фактора, чаще всего — тяжелых травматических повреждений (политравма)
2. Холодная влажная кожа, цианоз слизистых, акроцианоз, «мраморная» кожа.
3. Спутанность сознания, в начальных стадиях — психомоторное возбуждение.
4. Острые нарушения дыхания вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, повреждения грудной клетки, кровопотери.
5. Дыхательная гипоксия: респираторная, гемическая, циркуляторная, токсическая.
6. Гиповолемия ввиду дефицита ОЦК из-за кровопотери, депонирования крови, пропотевания жидкости из кровеносного русла, ведущих к кризису микроциркуляции.
7. Нитевидный пульс, тахикардия, артериальная гипотония вследствие уменьшения сердечного выброса и венозного возврата к сердцу.
8. Метаболический ацидоз, токсемия ввиду отравления собственными продуктами распада клеток и присоединяющейся бактериальной инфекции.
9. Олигурия, переходящая в анурию, как следствие ОПН.
10. ЭКГ-контроль или мониторинг витальных функций.
Что нужно делать:
1. При необходимости — сердечно-легочно-церебральная реанимация.
2. Остановка кровотечений, иммобилизация переломов, адекватное положение тела.
3. Анестезиологическое обеспечение: наркотические аналгетики, НЛА, ГОМК, барбитураты, кетамин, седативные препараты.
Кетамин (кеталар, калипсол) применяется для создания мощного аналгети-ческого эффекта без выключения защитных рефлексов, для вводного и базисного наркоза при шоках различной этиологии (особенно с неудовлетворительной гемодинамикой), поли- и комбинированных травмах, некупирующемся бронхоастматическом статусе и других состояниях, в которых противопоказано применение наркотических аналгетиков:
— для аналгезии кетамин вводится внутримышечно в дозе 5—8 мг/кг массы тела, эффект достигается не позднее 5 минут и длится не менее 30 минут, при внутривенном введении доза составляет 1—3 мг/кг, эффект развивается «на игле» и длится до получаса, внутримышечно введенный кетамин оказывает быстрый аналитический эффект как при нормо-, так и при гиповолемичес-ких состояниях;
— для индукции в наркоз доза кетамина составляет 0,5 мг/кг массы тела для пациентов повышенного риска (очень старых, при декомпенсированной гиповолемии) и 1,0 мг/кг в обычных случаях;
— для базисного наркоза доза кетамина составляет 1—2 мг/кг внутривенно с 80—100 мг/кг оксибутирата натрия каждые 30—40 минут; премедикация осуществляется введением 0,5 мл 0,1% раствора атропина и 5-10 мг диазепа-ма (седуксена, реланиума, сибазона) для профилактики побочного галлюциногенного эффекта и мышечной ригидности;
— при некупирующемся бронхоастматическом статусе или астматическом варианте анафилактического шока доза кетамина при интубации и переводе на ИВЛ составляет 1—2 мг/кг, при сохраненном спонтанном дыхании — 25-50 мг;
— противопоказаниями к применению кетамина являются выраженная коронарная недостаточность, тяжелая черепно-мозговая травма, перегрузка малого круга кровообращения, пре- и эклампсия беременных.
4. Кавакатстеризация или чрескожная катетеризация магистральных сосудов по Сельдингеру (не менее 2 крупных вен).
5. Для предупреждения синдрома гипертрансфузии, возможность которого появляется при быстром введении в сосудистое русло больших объемов жидкости без наличия показателей ЦВД, предпочтительна малообъемная ге-модилюция гипертоническим (6,3-7,5%) раствором хлорида натрия:
— при острой кровопотере по типу «открытый кран» — внутривенно струй-но 30-40 мл, затем по 5 мл в I минуту первые 10 мин, затем по 4 мл в 1 минуту в течение 20—30 минут до стабилизации систолического АД выше критического уровня (70 мм рт.ст.), далее по 0,5—2 мл в I минуту на весь период транспортировки больного;
— при прекратившейся кровопотере инфузия производится одномоментно струй!ю 20 мл, затем по 4 мл в 1 мин, суммарно 200—250 мл до стабилизации систолического АД не ниже 70 мм рт.ст.;
— при выраженной гиповолемии вследствие быстрого энтерального обезвоживания производится струйная инфузия изотонического раствора хлорида натрия, одномоментно в другую вену 40 мл гипертонического раствора и далее по 2—3 мл в 1 мин до стабилизации эффективной гемодинамики;
— в случаях, обусловленных эндо- или экзотоксикозом, эндокринной диз-регуляцией гемодинамики, дисциркуляторной энцефалопатией, другой патологией, приводящей к снижению системного кровообращения, применение гипертонического раствора хлорида натрия нецелесообразно.
6. При недостаточной эффективности продолжается инфузионная терапия: при 1 ст. шока (шоковый индекс не более 1,0) общий объем коллоидов или препаратов гидроксиэтилкрахмала и кристаллоидов 500-1000 мл, соотношение 1 : 2; при II ст. шока (шоковый индекс более 1,0) общий объем коллоидов (или ГЭК) и кристаллоидов до 2100 мл (низкомолекулярных 500-700, среднемолекулярных 300—400, кристаллоиды до 1000), соотношение 2 : 1 : 1,5; при III ст. шока (шоковый индекс более 1,5) общий объем гемокорректоров составляет 2500 мл и более, соотношение низкомолекулярных, среднемолекулярных коллоидов (или ГЭК) и кристаллоидов должно быть 2:1:2.
Инфузия растворов:
— гекодез по 200 и 400 мл — первые 10—20 мл вводятся внутривенно медленно при непрерывном контроле за состоянием пациента (возможность ана-филактоидных реакций), в дозе 20 мл/кг в течение 30 мин до 400 мл, общая суточная доза до 1000 мл;
— применение препаратов ГЭК по сравнению с другими известными ге-мокорректорами и плазмопротекторами гемодинамического действия имеет преимущества ввиду стойкого и быстрого волемического эффекта — 100% достигаемый объем возврата жидкости относительно введенного объема препарата;
— сорбилакт — комплексний инфузионный раствор, имеет противошоковое, энергетическое, дезинтоксикационное действие, улучшает гемодинамику, функию печени, почек (вводят внутривенно капельно 30—40 капель в минуту или струйно, от 3 до 10 мл/кг в зависимости от показаний), не применяется при выраженной сердечно-сосудистой декомпенсации, гипертоническом кризе, алкалозе;
— реосорбилакт (осмолярность 900 мосм/л) — комплексний инфузион-ный раствор, имеет реологическое, противошоковое, энергетическое, дезин-токсикационное, ощелачивающее действие (вводят внутривенно капельно 30—40 капель в минуту от 6 до 15 мл/кг в зависимости от показаний), не применяется при выраженной сердечно-сосудистой декомпенсации, гипертоническом кризе, алкалозе;
— ксилат (осмолярность 610 мосм/л, рН 6,0—7,6) — комплексный инфу-зионный раствор для улучшения микроциркуляции, коррекции кислотно-основного состояния, улучшения гемодинамики при шоках и других критических состояниях (вводят внутривенно капельно 50-70 капель в минуту, то есть 2,1—3 мл/кг/ч или 150—210 мл/ч, максимально 2100 мл в сутки), не применяется при выраженной сердечно-сосудистой декомпенсации, гипертоническом кризе, кровоизлиянии в мозг, тромбоэмболии.
7. В условиях догоспитального этапа единственным приемлемым методом косвенного определения уровня ЦВД является способ «качественной флебо-метрии»: появление крови в системе для переливания гемокорректоров (при высоте расположения флакона с жидкостью на уровне 40 см от поверхности тела) свидетельствуете превышении критического уровня ЦВД и немедленного развития синдрома гипертрансфузии (отек легких).
8. Кортикостероиды: 60—90 мг солу-медрола или 8—12 мг дексазона, можно повторять через 15 мин до 1000 мг.
9. После устранения гиповолемии — допамин внутривенно капельно под контролем ЭКГ (пульса).
10. Эндотелиальная терапия: Ь-лизинаэсцинат0,1% 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
11. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внутримышечно.
12. Госпитализация в специализированный стационар под защитой инфу-зионно-трансфузионной терапии.